In questa Italia di crescita zero e di aumento della vita media , l'attenzione dei sanitari si va spostando sempre più verso le problematiche inerenti alla terza età . In questa ottica , presso la ASL NA2 , è stato attivato un centro di " Unità Operativa Anziani" , che si rivolge alla fascia di età oltre i 65 anni , e rappresenta un sicuro punto di riferimento per la preparazione alla ospedalizzazione , per la dimissione precoce ed il supporto tecnico , presso il domicilio del paziente, di patologie croniche . Tali patologie spesso costringono al ricovero in strutture complesse , dove , oltre ad affollare le corsie , sono motivo di grande disagio per il paziente , rubato al proprio ambiente ed ai propri affetti , ed aumentano sensibilmente la spesa pubblica .
Le patologie di più frequente riscontro sono quelle neurologiche con degenerazioni neuronali , sostenute da vasculopatie cerebrali croniche ; seguono : cardiopatie , malattie metaboliche ed endocrinologiche , disfunzioni urologiche , patologie polmonari , neoplasie .
Tali affezioni si associano spesso in vario modo nello stesso paziente , rendendo l'approccio clinico multidisciplinato ed abbastanza complicato .
Nella sfera di competenza più strettamente chirurgica ci siamo soffermati su un tipo di lesione molto diffusa tra gli anziani dimessi da strutture sanitarie complesse o obbligati a letto in lunga degenza per varie patologie : LA LESIONE ULCERATIVA DA DECUBITO .
Essa si presenta come un'alterazione del trofismo cutaneo che , dopo una fase eritematosa , attraverso una frequente fase bollosa , determina una lesione necrotica ( escara secca ) che lentamente si demarca ed infine evolve in una profonda perdita di sostanza , a margini sottominati e fondo sanioso , che si fa strada attraverso i vari piani cutaneo , sottocutaneo , muscolare e , talvolta , fino alla salienza ossea .
Localizzata frequentemente sulla cute sovrastante la zona sacro-coccigea , ma non rara nella zona dei grandi trocanteri femorali , in zona ischiatica , ai talloni ed al torace , essa è determinata dalla occlusione dei vasi cutanei in seguito allo schiacciamento dei tessuti tra le superfici ossee ed il piano di appoggio .
Le ulcerazioni da decubito necessitano di particolare attenzione , onde evitare che la soluzione di continuo cutanea sia porta d'ingresso di vari germi , anche saprofiti , che potrebbero seriamente complicare uno stato generale spesso già precario . Dal punto di vista terapeutico , dopo un primo approccio energico per scongiurare il pericolo infettivo , con eventuale antibiotico terapia a largo spettro o mirata , bisogna creare le premesse per un'attiva rigenerazione tissutale .
A questo ultimo proposito due sono le condizioni indispensabili per una seppur lenta riformazione dei vari piani compromessi : una è il ripristino dell'apporto di sangue e di nutrimento ai tessuti lesi; e l'altra è la meticolosa detersione e disinfezione locale .
Il ripristino di un apporto ematico , spesso già deficitario per vasculopatie periferiche , prevede l'utilizzo di vasodilatatori ed anticoagulanti per via generale e massaggi locali con presidi antidecubito (materassi , cuscini , ecc.) . L'apporto del giusto nutrimento si ottiene con la somministrazione di aminoacidi e proteine , e con l'integrazione di preparati multivitaminici .
La detersione e la disinfezione si ottengono con varie procedure , a seconda delle caratteristiche della lesione , ma tutte passano attraverso due distinte fasi : la prima fase è quella del lavaggio , in cui si impiegano soluzioni di sodio cloruro 0.9 % sterili e/o disinfettanti delicati . In casi particolari di infezioni batteriche , specie di tipo anaerobio , si fa precedere questa fase con l'uso di antibiotici locali , preparati allo iodio , e generatori di ossigeno . In questa fase si rimuovono i tessuti necrotici liberi nella lesione , i secreti , gli essudati ed i liquidi biologici , e si attua il controllo della replicazione microbica locale . La seconda fase mira all'asportazione dei materiali necrotici non rimossi dalla fase precedente e può essere attuata meccanicamente
(  toletta chirurgica ) e/o chimicamente ( preparati topici fibrinolitici e di collagenasi ) .
Nel corso di questo lavoro abbiamo impegato una soluzione di clorexidina digluconato per la detersione delle lesioni ed il controllo della replicazione batterica e micotica .


MATERIALI E METODI

Da ottobre 2001 a marzo 2002 sono stati osservati 50 pazienti , di cui 18 uomini e 32 donne , afferiti all' Unità Operativa Anziani dei territori di Pozzuoli e Giugliano , per ulcerazioni da decubito , in seguito a patologie varie , con obbligo a letto . I pazienti , tutti di età compresa tra 65 e 92 anni , sono stati suddivisi in due gruppi di 25 unità . Le lesioni nei due gruppi si presentavano in stadi diversi , ma a tutti sono stati somministrati prodotti iperproteici e multivitaminici , vasodilatatori , eparinici ed applicati materassi antidecubito ad aria . Localmente sono stati a tutti applicati antibiotici locali per 10 giorni e praticata , ove necessario , toletta chirurgica e/o chimica.
L'unica differenza tra i due gruppi era che nel gruppo denominato "A" è stata usata una soluzione di Clorexidina Digluconato ( Fisian buste ) , sostanza usata già con successo in odontostomatologia per la detersione e disinfezione del cavo orale , mentre , nel gruppo denominato "B" la detersione è avvenuta esclusivamente con soluzione fisiologica sterile .
I controlli sono stati fatti a 10 giorni , 1 mese , 3 mesi e 6 mesi .
Al primo controllo , nel gruppo "A" : 9 pazienti presentavano sensibile miglioramento in generale , altri 15 situazione stazionaria , mentre in 1 caso è stata osservata una infezione da pigeni . Nel gruppo "B" : 8 pazienti presentavano un miglioramento delle lesioni , altri 14 presentavano ancora fondo sanioso , mentre in 3 casi si è sviluppata una infezione batterica che ci ha costretto a praticare terapia antibiotica per via parenterale .
Il controllo a 1 mese ha mostrato nel gruppo "A": 18 pazienti presentavano buona detersione delle ulcere , 6 casi presentavano ancora fondo irregolare , mentre in 1 caso siamo ricorsi a nuova toletta chirurgica . Nel gruppo "B" : 13 pazienti mostravano una buona granulazione , 8 pazienti hanno sviluppato una sovrainfezione con Pseudomonas Aeruginosa , altri 4 casi hanno richiesto una nuova toletta chirurgica .
I controlli a 3 ed a 6 mesi hanno mostrato nel gruppo "A" : una guarigione definitiva in 15 pazienti e gli altri 10 casi in sensibile miglioramento . Nel gruppo "B" : le guarigioni definitive hanno riguardato 10 pazienti , 7 casi hanno mostrato una buona granulazione , mentre in 8 casi la situazione è sembrata non migliorata .

DISCUSSIONE

Dall'analisi dei risultati si evince che nelle lesioni da decubito insorte in soggetti con obbligo a letto , molto importante è la terapia generale , con somministrazione di aminoacidi , proteine , vitamine , anticoagulanti vasodilatatori ed eventuali antibiotici per via generale o per uso topico .
Altrettanto importante è il trattamento locale con presidi antidecubito ( materassi , cuscini , bende idroattive ) . Ma tutto questo non può prescindere da un'accurata e frequente detersione e disinfezione che , se in alcuni casi e nelle prime fasi del trattamento , prevede l'uso di prodotti aggressivi , d'altro canto , e più spesso , richiede preparati delicati nella loro formulazione , in quanto il substrato sul quale vanno ad agire è rappresentato tessuti , prima mortificati , e poi in attiva proliferazione .
A qusto scopo abbiamo utilizzato la Clorexidina nella sua formulazione Digluconato , quale soluzione ideale per la detersione e disinfezione delle ulcerazioni da decubito . In particolare , il suo uso frequente ha notevolmente accelerato la detersione e la successiva fase di granulazione , mentre le complicanze infettive , specie di saprofiti locali , sono sensibilmente diminuite rispetto al gruppo di controllo . Si presenta , inoltre, molto maneggevole , adatto sia per la cute lesa che per le mucose , molto indicato in pazienti , come spesso accade , incontinenti , con frequenti dermatiti da pannolino ed inquinamento continuo delle lesioni ulcerate da parte dei liquidi biologici .