RIASSUNTO
Gli
autori, dopojjj aver presokkk
in considerazionekk la planimetria nonchèkkk
l'immagine colposcopica dell'ectropion della cervice uterina nel periodo
adolescenziale, riportano la loro esperienza sull'impiego dell'acido desossiribonucleico
per via topica del dosaggio di 5 mg./die per un periodo di 20 giorni in
80 pazienti affette da ectropion del II e IIIsettore.
Alla luce di risultati ottenuti, dopo aver suddiviso la popolazione in
esame in due gruppi omogenei e sovrapponibili per entità e tipo
di patologia, gli autori sono del parere che l'acido desossiribonucleico,
secondo lo schema posologico utilizzato, per le sue proprietà,
deve essere tenuto in debita considerazione come valida alternativa alla
terapia fisica nel trattamento dell'ectropion della cervice uterina nelle
"giovani donne".
PAROLA CHIAVE: Ectropion cervicale uterino - acido desossiribonucleico
- adolescenza.
INTRODUZIONE
Fino
a qualche decennio fa l'adolescenza era considerata soltanto come un semplice
periodo di transizione fra la pubertà e la maturità; attualmente
vi è la tendenza a considerarla come un periodo della vita in cui
importanti e labili mutazioni fisiche, endocrine e psicologiche necessitano
di controlli sanitari ripetuti ed auspicabilmente svolti da personale
non solo sensibile ma anche e soprattutto qualificato dal punto di vista
professionale.
A parte la definizione secondo la quale, temporalmente, l'adolescente
è quell'individuo che presenta un'età compresa tra i 13
ed i 19 anni, l'Organizzazione Mondiale della Sanità, identifica
il periodo adolescenziale nello sviluppo biologico che va dalla pubertà
alla completa maturazione sessuale e riproduttiva
(1)
Molteplici, oggi sono le motivazioni che
possono spingere un'adolescente ad una consultazione medicospecialistico-ginecologica.
Le più frequenti vanno dalle implicazioni correlate ad un precoce
inizio dell'attività sessuale alla contraccezione, dalla gravidanza
alla richiesta di interruzione volontaria della stessa ed infine allo
screening annuale per la patologia flogistica del basso tratto genitale
femminile. (2)
Proprio perché strettamente correlato fisiopatogeneticamente a
quest'ultima variabile (3), nonchè, secondo molti Autori, anche
ai processi di preoncogenesi cervicale, lo studio dell'ectropion in età
adolescenziale sia sotto l'aspetto quali-quantitativo che diagnostico-terapeutico,
ha rappresentato la motivazione principale al nostro trial clinico.
E' stata effettuata altresì una valutazione della validità
terapeutica, della tollerabilità e della compliance dell'impiego
dell'acido desossiribonucleico per via topica nell'ectropion cervicale.
MATERIALI E METODI
Nel
periodo campione di febbraio-ottobre 2001, presso il Servizio di Colposcopia
e Patologia cervico-vaginale della Clinica Ginecologica ed Ostetrica dell'Università
degli Studi de L'Aquila, è stato effettuato uno studio su un campione
di 134 pazienti in età adolescenziale.
L'età media è risultata essere di 17.2 anni (range: 13-18.4).
Ogni paziente è stata sottoposta ad attenta indagine anamnestica,
esame ginecologico, colposcopia con colpofotografia intesa a definire
le caratteristiche topografiche e morfoplanimetriche dell'ectropion.
Sono stati altresì eseguiti accertamenti microbiologici ed esame
citologico cervicovaginale (PAP TEST).
I soggetti da includere nello studio dovevano rispondere a precisi criteri
di inclusione come riportato in tabella l.
Tenendo conto di tali criteri rispetto alla popolazione iniziale di 134
pazienti, 54 (40,3%) sono state escluse.
Una volta accertata la presenza dell'ectropion ed eseguita una colpofotografia
al fine di orientare quanto più è possibile l'approccio
diagnostico, ci è sembrato corretto utilizzare la classificazione
planimetrica emorfologica dell'ectropon per non ingenerare interpretazioni
soggettive e suddividere il campione in base al suo grado (tab.
2)(4, 5)
Nel successivo momento del nostro studio, al fine di rispondere non solo
alle nostre esigenze clinico-diagnostiche ma anche a quelle terapeutiche,
abbiamo suddiviso l'ectropion in 4 tipi in base alla distribuzione, organizzazione
e dimensione delle papille: vedi tab. 3(6)
Le pazienti arruolate sono state informate degli scopi e delle modalità
dello studio ed hanno espresso il loro consenso scritto.
Tenendo conto dell'età, del tipo di lesione e del grado della stessa
il campione di 80 pazienti è stato ripartito in due gruppi random
equinumerosi di 40 unità seguendo criteri di omogeneità
e comparabilità. Il prodotto utilizzato nel nostro studio è
stato l'acido desossiribonucleico in forma di ovuli vaginali da 5 mg.
La scelta di tale preparato è dovuta alle molteplicità di
meccanismo di azioni dallo stesso possedute; infatti è riconosciuto
come l'acido desossiribonucleico possieda un'attività antinfiammatoria
legata alla sua azione anti complemento, un'attività di stimolazione
fibroblastica favorente una rapida riparazione e cicatrizzazione ed infine
un'azione di ripristino del normale trofismo cellulare.
Il gruppo A è stato trattato con acido desossiribonucleico 1 ovulo
vaginale da 5 mg. applicato quotidianamente per 20 giorni consecutivi
a partire dal periodo post mestruale.
Il gruppo B, di controllo non ha eseguito alcuna terapia.
Durante la valutazione clinico-terapeutica tutte le pazienti oltre ad
aver osservato l'astensione dai rapporti sessuali, non hanno fatto uso
di lavande e/o irrigazione vaginali nè di altri farmaci ad uso
topico vaginale. 1 controlli sono stati eseguiti dopo 2 settimane dal
termine della terapia e prevedevano oltre alla valutazione di eventuali
effetti indesiderati la visita e la colposcopia con colpofotografia comparativa.
In tab.4 è riportato lo schema del protocollo
da noi eseguito.
RISULTATI
E CONCLUSIONI
La
colposcopia associata sistematicamente alla colpofotografia ci ha permesso
di avere nella popolazione in esame la distribuzione planimetrica dell'ectropion
come riportato in tab.5.
Tutti i casi di Zona di trasformazione anomala (ANTZ) e di ectropion complicato
sono stati sottoposti prima a biopsia mirata e successivamente a terapia
fisica con Radio Electrical Surgical Excision Procedure (REEP).
Nella tab.6 vengono riportati i risultati ottenuti
nelle pazienti sottoposte a terapia con ovuli vaginali da 5 ing. di acido
desossiribonucleico per 20 giorni, comparate al gruppo di controllo.
L'osservazione colposcopica, dopo applicazione di Lugol, ha evidenziato
al I' follow-up, dopo 2 settimane dal termine della terapia, una riepitelizzazione
completa con "restitutio e integrum"in 18 casi (45%), una regressione
parziale con sequele vascolari aperte e/o chiuse in 17 casi (42,5%) ed
infine un quadro invariato nei restanti 5 casi (12,5%).
Non si sono riscontrate differenze statisticamente significative fra ectropion
di II e III grado.
Elemento condizionante sembra invece essere, al fine di ottenere la riepitelizzazione,
l'aspetto e l'aggregazione delle papille cervicali.
Infatti, accanto alla facile riepitelizzazione dell'ectropion micropapillare,
abbiamo notato contrapporsi la difficoltà di risultati laddove
l'aspetto predominante risulta essere macro o francamente polipoideo.
Le differenze da noi riscontrate tra il gruppo che ha accettato la terapia
e quello di controllo risultano invece statisticamente significative.
Per quanto concerne la tollerabilità del trattamento essa è
risultata ottima in 34 casi (85%) e buona in 6 (15%).
La compliance è risultata ottima in 36casi (90%) e buona
in 4 (10 %). (vedi tab.7)
Dall'attenta analisi e dai dati colposcopici emerge che la terapia con
l'acido desossiribonucleico in corso di ectropion ha dimostrato un' efficacia
superiore alle nostre aspettative sia per quanto concerne le sue proprietà
biostimolanti sia per l'ottima tollerabilità presentata.
Se alcuni autori consigliano l'uso di questo preparato fondamentalmente
negli ectropion poco estesi (I grado) (7), noi, viste le molteplici
attività del preparato, siamo del parere che il suo uso possa essere
più esteso ed in particolare in alcune pazienti come quelle in
età adolescenziale prima di proporre un trattamento fisico distruttivo
e sicuramente più invasivo (8) .
Inoltre per l'ottima tollerabilità ed accettabilità del
prodotto, per l'assenza di controindicazioni e per la praticamente assenza
di effetti collaterali, riteniamo che l'acido desossiribonucleico debba
rappresentare il primo passo nell'approccio all'ectropion soprattutto
nell'età adolescenziale dove i processi biologici a livello della
cervice uterina sono in continua evoluzione specie a livello della giunzione
squamocolonnare e pertanto facilmente influenzabili da metodiche terapeutiche
aggressive.
Tab 1: Criteri di ammissione allo studio. Torna
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CRITERI DI INCLUSIONE
|
CRITERI DI ESCLUSIONE
|
-Diagnosi clinica di ectropion
-Diagnosi colposcopica di ectropion
-Condizioni generali buone
-Consenso |
-Flogosi del tratto genitale inferiore
-Anamnesi positiva per reazioni allergiche
-Presenza di IUD
-Uso di contraccettivi orali
-Ectropion di IV grado
-ANTZ e/o TEST positivo |
Tab. 2: Definizione planimetrica dell'ectropion
cervicale. Torna
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GRADO
|
ESTENSIONE in cm.
|
SETTORE INTERESSATO
|
I
II
III
IV
|
< 0.5
1-1.5
1.5-2.5
>2.5
|
I settore
II settore
III settore
Ectropion complicato*
|
*Ectropion complicato: L'epitelio cilindrico
oltre a rivestire l'intera esocervice, si estende anche ai fornice vaginali.
Tab. 3: Classificazione
dell'ectropion esocervicale. Torna
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-ECTROPION MICROPAPILLARE
|
-ECTROPION MACROPAPILLARE
|
-ECTROPION PSEUDOPOLIPIEDEO
|
-ECTROPION POLIPOIDEO
|
Tab.4: Protocollo dello studio. Torna
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#PRIMA VISTA (reclutamento)
-anamnesi
-visita ginecologica
-colposcopia e colpofotografia
-esame citologico cervico-vaginale
-esame microbiologico con microscopio a contrasto di fase
-registrazione scheda e consenso informato
|
#TERAPIA
-1 ovulo, profondamente in vagina,
la sera, in posizione supina,
per 20 giorni consecutivi dopo la fine della mestruazione.
|
#VISITA DI CONTROLLO: (2 settimane dal
termine della terapia)
-valutazione compliance, tollerabilità
ed effetti collaterali.
-colposcopia e colpofotografia.
|
Tab. 5: Quadri colposcopici della popolazione
campione. Torna
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|
ECTROPION DI I GRADO
|
ECTROPION DI II GRADO
|
ECTROPION DI III GRADO
|
ECTROPION DI IV GRADO
|
TN
|
28 (20.9%)
|
40 (29%)
|
41 (30%)
|
5 (3.7%)
|
ANTZ
|
4 (2.9%)
|
10 (7.4%)
|
5 (3.7%)
|
1 (0.7%)
|
Tab. 6: Risposta al test di Shiller al controllo. Torna
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|
GRUPPO A
|
GRUPPOB
|
Iodopositività
omogenea forte
|
18 (45%)
|
4 (10%)
|
Iodopositività
debole
|
17 (42.5%)
|
8 (20%)
|
Mancata iodopositività
|
5 (12.5%)
|
28 (70%)
|
Fig.1: Tollerabilità e compliance dell'Acido
Desossiribonucleico da parte delle pazienti.
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