ECTROPION DELLA CERVICE UTERINA IN ETA' ADOLESCENZIALE:
VALUTAZIONE CLINICA DI UN PRODOTTO AD USO TOPICO COME
ALTERNATIVA ALLA TERAPIA PARACHIRURGICA



L. Di Stefano, F. Patacchiola *,  P. Palermo, C. Marrone, G. Mascaretti.


Università degli studi de L'Aquila -Facoltà di Medicina e Chirurgia
Clinica Ginecologica ed Ostetrica
Dipartimento di Scienze Chirurgiche -* Dipartimento
di Medicina Sperimentale

INDIRIZZO.
Dott. Leonardo Di Stefano
Clinica Ginecologica ed Ostetrica
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
Università degli Studi de L'Aquila                                                                                                                                                         [HOME]
Via Vetoio - Blocco 11


RIASSUNTO

Gli autori, dopojjj aver presokkk in considerazionekk la planimetria nonchèkkk l'immagine colposcopica dell'ectropion della cervice uterina nel periodo adolescenziale, riportano la loro esperienza sull'impiego dell'acido desossiribonucleico per via topica del dosaggio di 5 mg./die per un periodo di 20 giorni in 80 pazienti affette da ectropion del II e IIIsettore.
Alla luce di risultati ottenuti, dopo aver suddiviso la popolazione in esame in due gruppi omogenei e sovrapponibili per entità e tipo di patologia, gli autori sono del parere che l'acido desossiribonucleico, secondo lo schema posologico utilizzato, per le sue proprietà, deve essere tenuto in debita considerazione come valida alternativa alla terapia fisica nel trattamento dell'ectropion della cervice uterina nelle "giovani donne".


PAROLA CHIAVE:
Ectropion cervicale uterino - acido desossiribonucleico - adolescenza.


INTRODUZIONE

Fino a qualche decennio fa l'adolescenza era considerata soltanto come un semplice periodo di transizione fra la pubertà e la maturità; attualmente vi è la tendenza a considerarla come un periodo della vita in cui importanti e labili mutazioni fisiche, endocrine e psicologiche necessitano di controlli sanitari ripetuti ed auspicabilmente svolti da personale non solo sensibile ma anche e soprattutto qualificato dal punto di vista professionale.
A parte la definizione secondo la quale, temporalmente, l'adolescente è quell'individuo che presenta un'età compresa tra i 13 ed i 19 anni, l'Organizzazione Mondiale della Sanità, identifica il periodo adolescenziale nello sviluppo biologico che va dalla pubertà alla completa maturazione sessuale e
riproduttiva (1)
Molteplici, oggi sono le motivazioni che possono spingere un'adolescente ad una consultazione medicospecialistico-ginecologica.
Le più frequenti vanno dalle implicazioni correlate ad un precoce inizio dell'attività sessuale alla contraccezione, dalla gravidanza alla richiesta di interruzione volontaria della stessa ed infine allo screening annuale per la patologia flogistica del basso tratto genitale femminile. (2)
Proprio perché strettamente correlato fisiopatogeneticamente a quest'ultima variabile (3), nonchè, secondo molti Autori, anche ai processi di preoncogenesi cervicale, lo studio dell'ectropion in età adolescenziale sia sotto l'aspetto quali-quantitativo che diagnostico-terapeutico, ha rappresentato la motivazione principale al nostro trial clinico.
E' stata effettuata altresì una valutazione della validità terapeutica, della tollerabilità e della compliance dell'impiego dell'acido desossiribonucleico per via topica nell'ectropion cervicale.


MATERIALI E METODI

Nel periodo campione di febbraio-ottobre 2001, presso il Servizio di Colposcopia e Patologia cervico-vaginale della Clinica Ginecologica ed Ostetrica dell'Università degli Studi de L'Aquila, è stato effettuato uno studio su un campione di 134 pazienti in età adolescenziale.
L'età media è risultata essere di 17.2 anni (range: 13-18.4).
Ogni paziente è stata sottoposta ad attenta indagine anamnestica, esame ginecologico, colposcopia con colpofotografia intesa a definire le caratteristiche topografiche e morfoplanimetriche dell'ectropion.
Sono stati altresì eseguiti accertamenti microbiologici ed esame citologico cervicovaginale (PAP TEST).
I soggetti da includere nello studio dovevano rispondere a precisi criteri di inclusione come riportato in tabella l. Tenendo conto di tali criteri rispetto alla popolazione iniziale di 134 pazienti, 54 (40,3%) sono state escluse.
Una volta accertata la presenza dell'ectropion ed eseguita una colpofotografia al fine di orientare quanto più è possibile l'approccio diagnostico, ci è sembrato corretto utilizzare la classificazione planimetrica emorfologica dell'ectropon per non ingenerare interpretazioni soggettive e suddividere il campione in base al suo grado (tab. 2)(4, 5)
Nel successivo momento del nostro studio, al fine di rispondere non solo alle nostre esigenze clinico-diagnostiche ma anche a quelle terapeutiche, abbiamo suddiviso l'ectropion in 4 tipi in base alla distribuzione, organizzazione e dimensione delle papille: vedi tab. 3(6)
Le pazienti arruolate sono state informate degli scopi e delle modalità dello studio ed hanno espresso il loro consenso scritto.
Tenendo conto dell'età, del tipo di lesione e del grado della stessa il campione di 80 pazienti è stato ripartito in due gruppi random equinumerosi di 40 unità seguendo criteri di omogeneità e comparabilità. Il prodotto utilizzato nel nostro studio è stato l'acido desossiribonucleico in forma di ovuli vaginali da 5 mg. La scelta di tale preparato è dovuta alle molteplicità di meccanismo di azioni dallo stesso possedute; infatti è riconosciuto come l'acido desossiribonucleico possieda un'attività antinfiammatoria legata alla sua azione anti complemento, un'attività di stimolazione fibroblastica favorente una rapida riparazione e cicatrizzazione ed infine un'azione di ripristino del normale trofismo cellulare.
Il gruppo A è stato trattato con acido desossiribonucleico 1 ovulo vaginale da 5 mg. applicato quotidianamente per 20 giorni consecutivi a partire dal periodo post mestruale.
Il gruppo B, di controllo non ha eseguito alcuna terapia.
Durante la valutazione clinico-terapeutica tutte le pazienti oltre ad aver osservato l'astensione dai rapporti sessuali, non hanno fatto uso di lavande e/o irrigazione vaginali nè di altri farmaci ad uso topico vaginale. 1 controlli sono stati eseguiti dopo 2 settimane dal termine della terapia e prevedevano oltre alla valutazione di eventuali effetti indesiderati la visita e la colposcopia con colpofotografia comparativa.
In tab.4 è riportato lo schema del protocollo da noi eseguito.

RISULTATI E CONCLUSIONI

La colposcopia associata sistematicamente alla colpofotografia ci ha permesso di avere nella popolazione in esame la distribuzione planimetrica dell'ectropion come riportato in tab.5.
Tutti i casi di Zona di trasformazione anomala (ANTZ) e di ectropion complicato sono stati sottoposti prima a biopsia mirata e successivamente a terapia fisica con Radio Electrical Surgical Excision Procedure (REEP).
Nella tab.6 vengono riportati i risultati ottenuti nelle pazienti sottoposte a terapia con ovuli vaginali da 5 ing. di acido desossiribonucleico per 20 giorni, comparate al gruppo di controllo.
L'osservazione colposcopica, dopo applicazione di Lugol, ha evidenziato al I' follow-up, dopo 2 settimane dal termine della terapia, una riepitelizzazione completa con "restitutio e integrum"in 18 casi (45%), una regressione parziale con sequele vascolari aperte e/o chiuse in 17 casi (42,5%) ed infine un quadro invariato nei restanti 5 casi (12,5%).
Non si sono riscontrate differenze statisticamente significative fra ectropion di II e III grado.
Elemento condizionante sembra invece essere, al fine di ottenere la riepitelizzazione, l'aspetto e l'aggregazione delle papille cervicali.
Infatti, accanto alla facile riepitelizzazione dell'ectropion micropapillare, abbiamo notato contrapporsi la difficoltà di risultati laddove l'aspetto predominante risulta essere macro o francamente polipoideo.
Le differenze da noi riscontrate tra il gruppo che ha accettato la terapia e quello di controllo risultano invece statisticamente significative.
Per quanto concerne la tollerabilità del trattamento essa è risultata ottima in 34 casi (85%) e buona in 6 (15%).
La compliance è risultata ottima in 36casi  (90%) e buona in 4  (10 %). (vedi tab.7)
Dall'attenta analisi e dai dati colposcopici emerge che la terapia con l'acido desossiribonucleico in corso di ectropion ha dimostrato un' efficacia superiore alle nostre aspettative sia per quanto concerne le sue proprietà biostimolanti sia per l'ottima tollerabilità presentata.
Se alcuni autori consigliano l'uso di questo preparato fondamentalmente negli ectropion poco estesi  (I grado) (7), noi, viste le molteplici attività del preparato, siamo del parere che il suo uso possa essere più esteso ed in particolare in alcune pazienti come quelle in età adolescenziale prima di proporre un trattamento fisico distruttivo e sicuramente più invasivo (8) .
Inoltre per l'ottima tollerabilità ed accettabilità del prodotto, per l'assenza di controindicazioni e per la praticamente assenza di effetti collaterali, riteniamo che l'acido desossiribonucleico debba rappresentare il primo passo nell'approccio all'ectropion soprattutto nell'età adolescenziale dove i processi biologici a livello della cervice uterina sono in continua evoluzione specie a livello della giunzione squamocolonnare e pertanto facilmente influenzabili da metodiche terapeutiche aggressive.


Tab 1: Criteri di ammissione allo studio.                     Torna sù

CRITERI DI INCLUSIONE
CRITERI DI ESCLUSIONE
-Diagnosi clinica di ectropion
-Diagnosi colposcopica di ectropion
-Condizioni generali buone
-Consenso
-Flogosi del tratto genitale inferiore
-Anamnesi positiva per reazioni allergiche
-Presenza di IUD
-Uso di contraccettivi orali
-Ectropion di IV grado
-ANTZ e/o TEST positivo


Tab. 2: Definizione planimetrica dell'ectropion cervicale
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GRADO
ESTENSIONE in cm.
SETTORE INTERESSATO
I
II
III
IV
< 0.5
1-1.5
1.5-2.5
>2.5
I settore
II settore
III settore
Ectropion complicato*
*Ectropion complicato: L'epitelio cilindrico oltre a rivestire l'intera esocervice, si estende anche ai fornice vaginali.

Tab. 3: Classificazione dell'ectropion esocervicale.               Torna sù


-ECTROPION MICROPAPILLARE

-ECTROPION MACROPAPILLARE

-ECTROPION PSEUDOPOLIPIEDEO

-ECTROPION POLIPOIDEO


Tab.4: Protocollo dello studio.                                        Torna sù

#PRIMA VISTA (reclutamento)

-anamnesi
-visita ginecologica
-colposcopia e colpofotografia
-esame citologico cervico-vaginale
-esame microbiologico con microscopio a contrasto di fase
-registrazione scheda e consenso informato

#TERAPIA

-1 ovulo, profondamente in vagina, la sera, in posizione supina,
per 20 giorni consecutivi dopo la fine della mestruazione.

#VISITA DI CONTROLLO: (2 settimane dal termine della terapia)

-valutazione compliance, tollerabilità ed effetti collaterali.
-colposcopia e colpofotografia
.


Tab. 5: Quadri colposcopici della popolazione campione.               Torna sù

ECTROPION DI I GRADO
ECTROPION DI II GRADO
ECTROPION DI III GRADO
ECTROPION DI IV GRADO
TN
28 (20.9%)
40 (29%)
41 (30%)
5 (3.7%)
ANTZ
4 (2.9%)
10 (7.4%)
5 (3.7%)
1 (0.7%)


Tab. 6: Risposta al test di Shiller al controllo
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GRUPPO A
GRUPPOB
Iodopositività omogenea forte
18 (45%)
4 (10%)
Iodopositività debole
17 (42.5%)
8 (20%)
Mancata iodopositività
5 (12.5%)
28 (70%)


                                                       
Fig.1: Tollerabilità e compliance dell'Acido Desossiribonucleico da parte delle pazienti.

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