INTRODUZIONE
Circa il 30-40% della popolazione almeno una volta nella vita ha sofferto di disturbi secondari ad emorroidi, ragade anale ed altre patologie proctologiche non neoplastiche. Queste sono estremamente comuni e di notevole rilevanza per costo sociale perché incidono su pazienti giovani e attivi. Tuttavia ancora oggi non è facile imbattersi in soggetti affetti da patologia anale iniziale disposti a sottoporsi a trattamento curativo.
Questa preoccupazione nei riguardi di un intervento chirurgico sull’ano dipende da numerosi secoli di cattiva impostazione del trattamento con manovre inadeguate, provvedimenti impropri e sequele molto dolorose.
Attualmente la chirurgia della patologia anale benigna si è notevolmente modificata nelle tecnica, nella preparazione e nelle cure post-operatorie con i seguenti benefici collegati:
 •  Brevità del ricovero
 •  Possibilità di un trattamento in one Day Surgery in day hospital o ambulatoriale
 •  Razionalizzazione dell’anestesia
 •  Levata precoce o immediata
 •  Canalizzazione alle feci molto rapida

MATERIALI E METODI
Dal Gennaio 1995 al Maggio 2000, presso la Chirurgia Generale del Policlinico di Catanzaro sono stati trattati 225 pazienti ( 135 uomini e 90 donne, con un range di età compreso tra 25-65 aa) affetti da emorroidi di III e IV grado e 83 pazienti affetti da ragade anale (61 uomini e 22 donne, con range di età compreso tra 22-60 aa). Di questi 83 pazienti 43 presentavano una ragade acuta, 40 una ragade cronica. Tutti sono stati accuratamente selezionati. I soggetti con affezioni di carattere generale come: turbe cardiocircolatorie, respiratorie e metaboliche e patologia proctologica più complessa come prolasso emorroidario associato o meno a prolasso mucoso o fistola anale o trombosi emorroidaria, non hanno naturalmente beneficiato del trattamento in one Day Surgery, richiedendo ricoveri superiori alle 24 ore. Tutti i pazienti trattati, sono stati previamente sottoposti a valutazione diagnostica comprendente esame obiettivo, anoscopia, rettosigmoidoscopia e manometria anorettale. Posta l’indicazione all’intervento chirurgico, si è valutato il rischio operatorio sulla base degli esami ematochimici e strumentali (ECG ed Rx torace) eseguiti ambulatoriamente e valutati dal cardiologo e dall’anestesista. La preparazione all’ intervento ha previsto: una dieta liquida nelle 24 ore precedenti, con clistere almeno 5 ore prima dell’intervento, tricotomia della regione anale e una monosomministrazione di cefalosporina di terza generazione i.m. 1 ora prima dell’intervento.
Le tecniche chirurgiche utilizzate sono state:

 •  Emorroidectomia secondo Milligan Morgan, associata a sfinterotomia laterale nei      pazienti con ipertono sfinteriale
 •  Sfinterotomia sottomucosa laterale sx nei pazienti con ragade acuta
 •  Asportazione della ragade + sfinterotomia + flap mucoso della ragade cronica

Gli interventi sono stati eseguiti in anestesia locale, con pomata anestetica applicata mezz’ora prima e seguita da una anestesia loco-regionale nelle emorroidi di III e IV grado e nelle ragadi acute. L’anestesia sellare invece è stata eseguita nella ragade cronica e in caso di pazienti particolarmente ansiosi. Nel primo caso abbiamo eseguito una infiltrazione profonda delle due fosse ischiorettali e dello spazio retro rettale per il blocco del nervo emorroidario inferiore, del ramo posteriore del nervo pudendo interno e del nervo anococcigeo.
Nell’ immediato post-operatorio e successivamente a intervalli regolari, la somministrazione di antidolorifici, ha consentito un ottimo controllo della sintomatologia dolorosa.
Al momento della dimissione, dopo aver effettuato una medicazione con pomata antisettica, il paziente viene informato in maniera precisa sulla dieta e gli vengono prescritti blandi lassativi per rendere precoce e normale la canalizzazione. Vengono consigliati lavaggi con soluzione detergente con proprietà antibatteriche (FISIAN* soluzione detergente.) in acqua calda, precisando che durante le prime evacuazioni sarà possibile osservare tracce di sangue. Viene assicurata una pronta disponibilità in caso di situazioni di urgenza

I RISULTATI
Il decorso postoperatorio grazie all’anestesia loco-regionale e sellare è notevolmente semplificato. La dimissione è avvenuta in giornata, nel tardo pomeriggio nei pazienti operati con anestesia loco-regionale, mentre per i pazienti operati con anestesia sellare la dimissione è avvenuta il giorno seguente, dopo aver accertato per tutti i pazienti l’assenza di sanguinamento in atto e l’avvenuta minzione. In 22 pazienti (7%) la dimissione è stata impossibile e si è reso necessario il ricovero superiore alle 24 ore, a causa di complicanze postoperatorie precoci (60% emorragia, 40% ritenzione urinaria). Tutti i pazienti trattati sono stati controllati ambulatoriamente dopo 3-5-7-20 giorni dal trattamento. Nei pazienti con ipertono sfinteriale abbiamo eseguito una manometria di controllo a 2 settimane dall’intervento, nella quale è stata riscontrata una significativa riduzione del Restin Anal Pressure. I risultati sono stati eccellenti sotto il profilo funzionale, non sono state osservate sequele o complicanze significative che abbiano richiesto un nuovo ricovero ospedaliero.
In 32 pazienti operati per emorroidi (14%) si è osservata la comparsa di un modesto sanguinamento anale tra la II e la III giornata, che non ha richiesto comunque una nuova legatura chirurgica; questi pazienti sono stati sottoposti ad anoscopia che ha permesso l’aspirazione dei coaguli endorettali, la visualizzazione dell’arteriola sanguinante con conseguente infiltrazione perivascolare di poche gocce di soluzione vasocostrittrice ed infine il posizionamento di una garza emostatica imbevuta della stessa soluzione. La ripresa lavorativa è stata sovrapponibile, se non più rapida, rispetto a quanto avvenuto in pazienti omogenei operati in regime di ricovero ordinario. I controlli a distanza hanno individuato in circa 25-30 giorni il periodo necessario per la guarigione.

DISCUSSIONE
La patologia proctologica è stata per anni difficilmente gestibile in ricoveri brevi. Si è cercato, quindi, di progredire nella diagnosi, nella preparazione e nella cura postoperatoria e nella ricerca, non tanto di nuove tecniche chirurgiche ed anestesiologiche, ma piuttosto di un loro perfezionamento e di un loro utilizzo in un nuovo regime di ricovero, rendendo possibile alla fine il trattamento in Day Surgery.
Per raggiungere questi obiettivi sono necessari alcuni requisiti: diagnosi precoce per intervenire negli stadi iniziali. Conoscenza perfetta dell’anatomia, della fisiologia e della patologia del canale anale. Questi requisiti che sembrano ovvi, vanno puntualizzati perché ancora oggi è possibile che non siano stati da tutti sufficientemente digeriti.
La tecnica chirurgica da noi utilizzata per le emorroidi è stata la Milligan Morgan. I vantaggi di questa tecnica sono:

 •  La scarsa sintomatologia dolorosa del decorso postoperatorio, poiché la legatura non      comprende la cute
 •  L’assenza di recidive
 •  L’assenza di stenosi cicatrizali

Nei pazienti con ipertono sfinteriale associamo la sfinterotomia laterale sx. La manometria anorettale ha permesso di riscontrare un aumento della pressione a riposo dello sfintere interno in molti pazienti affetti da emorroidi anche in assenza di ragade. Inoltre lo spasmo sfinterico, comunemente presente negli operati di emorroidectomia si accentua nei pazienti portatori di ipertono sfinteriale ed è causa di dolore nel decorso post-operatorio.
Noi riteniamo che la sfinterotomia lat. sx integrativa dell’ emorroidectomia, con studio manometrico preliminare, rappresenta un valido accorgimento poiché assicura un decorso postoperatorio migliore; infatti elimina pressoché completamente il dolore da ipertono riflesso dello sfintere.
Per quel che riguarda la ragade cronica da alcuni anni eseguiamo regolarmente l’anoplastica con flap mucoso. L’efficacia dell’intervento, la sua maneggevolezza, la rapidità d’esecuzione, la buona tollerabilità da parte del paziente, ne fanno infatti una opzione chirurgica eseguibile in Day Surgery, con immediata soddisfazione per il paziente e per il chirurgo.
Le tecniche di lembo cutaneo derivate dalla chirurgia plastica sono usate da anni per la correzione dei difetti dell’area perianale e del canale anale, così per la copertura delle aree di ectropion. Recentemente sono stati pubblicati alcuni lavori sull’utilizzo di queste tecniche per la riscoperta della ragade anale (4,5).
Noi riteniamo che questo approccio chirurgico si presenta vantaggioso in un regime di Day Surgery, proprio per la sua rapidità e facilità di esecuzione.
Alla rutinaria anestesia “a sella”, per i pazienti meno ansiosi, proponiamo una metodica anestesiologica che può essere attuata dal medesimo chirurgo che esegue l’intervento; si tratta di una anestesia locoregionale ano-perianale, che permette l’esecuzione dell’atto operatorio in completa analgesia per il paziente e totale sicurezza per il chirurgo. Vi è altresì una collaborazione attiva da parte dell’anestesista, infatti al momento dell’infiltrazione viene eseguita una blanda completa analgesia post-operatoria è risultata tra le 8-10 ore nella maggior parte dei casi. All’atto della dimissione ci siamo preoccupati di rendere più confortevole la degenza post-operatoria suggerendo alcune norme igieniche. Abbiamo riscontrato un ottimo risultato con l’utilizzo della Clorexidina (FISIAN* soluzione detergente) nella detersione della cute e delle mucose, che in questa fase risultano facilmente irritabili da agenti microbici.

CONCLUSIONI
La realizzazione di interventi proctologici in One Day Surgery associata ad anestesia di tipo periferico, comporta degli indubbi vantaggi, sia per il paziente, che per la struttura che lo ospita, purchè si agisca scrupolosamente nel rispetto dei criteri di selezione dei pazienti. Il paziente, infatti, dopo poche ore dall’intervento chirurgico può alimentarsi, favorendo così anche una precoce canalizzazione. La degenza pre- e post-operatoria si riduce ad alcune ore prima e dopo l’intervento chirurgico o al massimo fino al mattino seguente. L’ospedalizzazione ridotta in tal modo favorisce il reinserimento sociale e professionale del paziente, che durante la convalescenza potrà godere del comfort della propria abitazione ed essere distolto dal proprio ambiente familiare solo dalle visite di controllo ambulatoriali.

BIBLIOGRAFIA
1) Boltri F. Et al. La chirurgia proctologica in regime di day ospital. Min. Chir. 1993; 48: 911 - 3.
2) Rosa G. Sannini I. Baggio E. Cevese M. La sfinterotomia interna con emorroidectomia. Riv It Colproct 1982; 1: 48-51.
3) The Standards Task Force American Society of Colon and Rectal Surgeons Practice parameters for the management of anal fissure. Dis Colon Rectum 1992; 35 (2): 206-8.
4) Lopez Rios Fl. Rhomboid flap in proctologic reconstruction. Dis Colon Rectum 1990; 33: 73 - 7.
5) Leong AFPK, Seow-Choen F. Lateral sphinterotomy compared with anal advancement flap for chronic anal fissure.Dis Colon Rectum1995; 1: 69-71.
6) Gabrielli F . Chiarelli M. Guttadauro A. Indications and limits of the posterior perineal blok in proctological surgery. Arch. Atti Soc It Chir 1998; 202-25.
* Fisian soluzione detergente, Valderma - Divisione FARMA-service.