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Il Presidio Sanitario Intermedio Napoli Est , così come collocato geograficamente, serve un bacino d'utenza che non è solo quello del territorio di pertinenza della A.S.L. Napoli 1, ma anche delle AA.SS.LL. vicini quali la 4 e la 5, sia perché a ridosso delle stesse sia anche perché i tempi di attesa dei vari servizi sono estremamente contenuti. In particolare il Settore di Chirurgia della Mammella , erede diretto del Centro di Patologia Mammaria aperto il 1° marzo del 1987 nella USL 45,e incardinato, all'apertura del Presidio Intermedio nell'Area di Chirurgia,offre in particolare tutta la diagnostica clinica possibile, dalla visita all'ecotomografia,all'agoaspirato per ago sottile,alla diagnostica miniinvasiva con sistema Mammotome,al posizionamento di reperi metallici, alla Mammografia, quest'ultima, naturalmente presso l'Area di Radiologia; prestazioni ,tutte le citate,che vengono erogate in regime ambulatoriale o di day-surgery quando indispensabile,in relazione alle condizioni della paziente, alla eleggibilità o meno per il day-surgery, o alle necessità legate all'organizzazione del lavoro.
Con la creazione delle breast-unity e delle day-surgery in molte ASL in Italia, molti problemi legati alle patologie della mammella si sono avviati a più veloci iter risolutivi.
Nel Presidio Intermedio la possibilità di risolvere molte patologie è proprio per la organizzazione della struttura , di facile ed immediata soluzione. Per questo motivo,nell'ambito dei protocolli chirurgici ne è stato istituito uno specifico senologico che prevede il ricovero una serie di patologie quali :
neoformazioni superficiali
noduli
cisti
neoformazioni duttali
neoplasie maligne
chirurgia linfonodale ascellare
altre patologie della ghiandola mammaria.

Dopo la visita senologica , le pazienti , se reclutabili in base alle specifiche linee guida per l'accesso al regime di day-hospital,vengono indirizzate al 1° accesso. Gli accessi per day hospital senologico sono un massimo di TRE e prevedono rispettivamente:
      nel 1° accesso:
      Anamnesi Visita anestesiologica
      Esami di laboratorio comprendenti: azotemia
                                                           Glicemia
                                                           Emocromo
                                                           CHE
                                                           Markers dell'epatite
                                                           PT
                                                           PTT
                                                           Elettroliti
                                                           Emogruppo e fattore Rh
                                                           Marker tumorali: alfafetoproteina
                                                                                     Ca 15,3
                                                                                     CEA
                                                                                     TPA
                                                           RX torace
                                                           ECG e visita cardiologia
                                                           Ecotomografia mammaria
                                                           Eventuale F.N.A.C.
                                                           Eventuale citologico del                                                            secreto capezzolare
                                                           Eventuale procedura Mammotome
      nel 2° accesso:
      Intervento chirurgico
      Esame istologico completo di recettori ormonali
      Dimissione e scheda per il Medico curante

      nel 3° accesso:
      Controllo a distanza di 7-10 gg.
      Chiusura cartella e compilazione s.d.o.
Come ho già detto a proposito dell'arruolamento delle pazienti , è importante la valutazione anestesiologica pre-operatoria che è il fondamento per la programmazione del tipo di anestesia che viene concordata dal chirurgo e dall'anestesista :
vengono usate varie tecniche:
1) anestesia locale (con bupivacaina/mepivacaina/ropivacaina) associata a ipnonarcosi
    con atropina in premedicazione e propofol in drip sia per l'induzione che per il     mantenimento.
2) anestesia generale con o senza IOT con atropina e sedativo in premedicazione
    e Mivacurium al 0.2 mg/kg per l'induzione e al 0.1 mg/kg per il mantenimento.

Per l'anestesia locale in genere siamo soliti praticare un'infiltrazione con carbocaina 2% + ialuronidasi effettuata con un ago da spinale 16 G immediatamente al disotto della ghiandola mammaria in sede soprafasciale.
Per quanto riguarda il trattamento del dolore post-operatorio è consuetudine l'uso di Ketorolac (30/60 mg) o Tramadolo (100 mg).
Ancora per la profilassi antibiotica 2gr. in muscolo nelle 24 ore precedenti l'intervento e 2 gr. in vena intraoperatori.
Devo dire con soddisfazione che nessuna paziente ha presentato particolari inconvenienti o complicanze né durante la pur breve degenza,né nel post-operatorio domiciliare.
Non entro nel merito della tecnica chirurgica,ma credo sia indispensabile un minimo accenno alle patologie trattate:
dall'apertura della sala operatoria,avvenuta nell'aprile 2000,fino a dicembre , sono stati effettuati 23 interventi sulla mammella,così suddivisi:
13 fibroadenomi
6 iperplasie cistiche
2 adenosi floride
1 cisti apocrifa
1 ca duttale infiltrante per il quale è stata effettuata una mastectomia con dissezione: la paziente è stata ugualmente dimessa in serata e non ha presentato alcun problema domiciliare.
Per tutti gli altri casi sono state effettuate nodulectomie con il massimo rispetto ed attenzione per l'estetica. Tra il 2000 e il 2001 sono state eseguite 16 procedure con mammotome delle quali solo 4 sono state avviate alla sala operatoria per il successivo intervento: per 3 si è trattato di adenosi floride e per 1 di cisti apocrina.
Nell'anno scorso si è passato a 41 interventi con all'incirca le stesse percentuali di patologie già dette e cioè
21 fibroadenomi
8 adenosi floride
4 cisti apocrine
3 iperplasie cistiche
1 cisti semplice
1 galattocele
con l'aggiunta di :
1 intervento per asportazione di vegetazioni polipoidi intraduttali e i Ca sono passati a 2 : per entrambi si è proceduto a quadrantectomia con dissezione ascellare,e una delle pazienti è una ultraottantenne,teoricamente non eleggibile in day-sur gery ma in buone condizioni generali.
Per quanto riguarda l'anno corrente siamo già a quota 24 interventi effettuati:
11 fibroadenomi
4 adenosi floride
3 cisti semplici
2 cisti apocrife
2 iperplasie cistiche
2 iperplasie duttali.
Sono state effettuate 2 procedure con Mammotome entrambe seguite da ricovero in day-surgery e per il prossimo mese di luglio,prima della pausa estiva,sono già programmati 7 interventi.
In questo primo semestre è stata posta diagnosi di cancro in un solo caso,in una paziente ultraottantenne alla quale però è stata data indicazione di ricovero ordinario,data la presenza contemporanea di patologie di pertinenza medica di notevole impegno e quindi soggetto non eleggibile in day-surgery.
L'organizzazione della struttura offre un'assistenza infermieristica di ottima qualità e tutte le pazienti,come già detto,sono state dimesse nelle TRE massimo QUATTRO ore successive all'intervento senza presentare alcun problema domiciliare:in questo gruppo non sono comprese le pazienti operate per quadrantectomia e l'unica mastectomizzata che invece sono state trattenute qualche ora in più.
Credo sia pleonastico dire che questi tipi di patologie,insieme a quelle della parete addominale e alle varici sono quelle che meglio si prestano alla day-surgery, sia per la buona collaborazione delle pazienti, sia per gli ottimi effetti analgesici che si ottengono,il che consente una tranquillità ed una serenità non comune da parte della paziente ed altrettanta calma e distensione da parte del chirurgo.
Sarebbe auspicabile, per quanto riguarda la nostra struttura, che si potesse ipotizzare anche un servizio di istologia,oltre a quello di citologia già presente dal 1988,che possa consentire non solo risposte più celeri,vista la pletora di esami che afferiscono ai servizi di Istologia presenti nella nostra ASL, ma anche la possibilità di effettuare esami estemporanei che sono indispensabili in una moderna day-surgery.
Infine non è da sottovalutare il notevole risparmio economico e di energie che si verifica nel day-surgery in generale e nel nostro in particolare che ,come si legge nel 1° fascicolo del 1998 di Ricerca sui Servizi Sanitari in un articolo dell'ex Ministro Guzzanti e di Isabella Mastrobuono dell'Agenzia Nazionale dei Servizi Sanitari , testualmente:
…"il Presidio Intermedio di Barra può rappresentare per la ASL Napoli 1 un punto di raccordo fondamentale tra le attività ospedaliere e quelle del territorio…".
Questa,come altre iniziative simili di istituzione di day-surgery portano a notevoli ed indubbi benefici per leAziende ma soprattutto per l'utenza offrendo quella unitarietà di prestazioni ed efficacia di servizi che forse spesso viene trascurata e che resta un validissimo caposaldo incontestabile e quanto mai moderno in una visione aziendalistica di quella ormai vecchia e dimenticata Riforma Sanitaria.